魏则西之死与滑膜肉瘤2016-05-09陈飞雁赵广雷华山骨科关节事件回顾5月1日,五一小长假的第二天,一篇《一个死在百度和部队医院之手的年轻人》在各大社交平台上疯传,让这个本该轻松愉悦的假期,变得格外沉重。魏则西,21岁,西安电子科技大学计算机系学生。因为患罕见疾病滑膜肉瘤(一种高度恶性软组织肿瘤),他在百度上搜索相关治疗信息,了解到北京一家部队医院有一种号称与美国斯坦福大学合作的肿瘤生物免疫疗法。但借钱治疗后,不仅没有效果,反而发生肺部转移,他才知道这种疗法并不靠谱。最终不幸病逝。魏则西生前在知乎上“你认为人性最大的‘恶’是什么?”的回答中,叙述了自己的遭遇。媒体的文字报道和大幅照片让人潸然泪下。而作为医者,在这种事件发生时,需要的却不是眼泪,而是理智而客观的看待问题,努力以身作则,科普疾病知识,构建医患沟通的桥梁。一、滑膜肉瘤的名片滑膜肉瘤,是一种高度软组织肿瘤,多发于中青年(15-40岁),男性多于女性。滑膜肉瘤可发生于全身各个部位,多见于四肢的大关节附近(80%),几乎不发生在关节内。取名滑膜肉瘤,是因为早年用此称呼发生在邻近关节和一些微观上和滑膜相似的肿瘤,但目前已知滑膜肉瘤可发生在各种各样的器官,并且不同研究从各个层次已经明确排除了其滑膜起源的学说。具体来源尚不清楚,病因也不明确。所以WHO2013软组织和骨肿瘤分类中,滑膜肉瘤被归类为不能确定分化的肿瘤。症状与体征:●多为深部组织肿块,生长较慢,早期不易发现。症状与肿瘤位置相关。●平均无症状期2-4年。●多数肿块大小5cm或稍大。发生在肢体远端肿瘤偏小。 诊断主要依靠: 1.症状和体征 2.影像学:X线/CT/MRI/PET 3.病变组织活检(诊断金标准) 4. 新兴的分子标志物检测治疗:1.首选手术治疗 手术治疗滑膜肉瘤是最重要的手段,主要目的是完整切除病变组织。不过手术对于转移性的滑膜肉瘤作用有限。2.化疗 滑膜肉瘤对化疗中度敏感。化疗是治疗转移性滑膜肉瘤的一线治疗方法。目前滑膜肉瘤治疗有专家推荐新辅助化疗 (术前化疗)。术前化疗比术后化疗更为有利,使原发灶明显缩小,便于手术进行。3.放疗 放疗适用于肿瘤大于5cm的患者,主要作用在于辅助结合其他治疗方法。目前辅助放疗有很多方式,无论哪种都对滑膜肉瘤的局部控制有明确的作用。4.靶向治疗 由于传统的手术、放/化疗适应症和效果有限,所以想提高患者预后,就需要有效的新技术。近年来随着 PD1 及 CART 等新技术的出现,免疫治疗肿瘤重新火爆起来,是未来肿瘤治愈的某种希望或发展方向所在,目前在美国等发达国家研究非常热门,尤其是在某些肿瘤如黑色素瘤方面获得了突破性进展(如前总统卡特的脑转移性肿瘤奇迹般消失)。所以说「新瓶装旧酒」的一些老技术也迎来了「第二春」。 DC-CIK 是什么?DC-CIK 是一种免疫治疗。通过体外大量扩增免疫细胞,回输患者体内对抗肿瘤。其中 CIK 细胞是警察,DC 细胞是猎犬,帮助警察找到坏人。DC-CIK 并不代表所有免疫技术,新的免疫治疗方法还缺少令人信服的数据,然而我们不能因为缺乏数据就不去尝试,奇迹总是走在数据前面的。我们不鼓励无根据的盲目试验,也不支持任何打着试验旗号的变相销售。预后:早期发现,早期治疗,预后可。低危组:年龄<25岁,肿瘤<5cm,肿瘤组织分化可,整体生存率88%< section="">高危组:年龄≥25岁,肿瘤≥5cm,肿瘤分化差,有远处转移的,预后差,整体生存率18%。肿瘤<5cm,肿瘤组织分化可,整体生存率88%<-->肿瘤组织分化可,整体生存率88%<---->肿瘤<5cm,肿瘤组织分化可,整体生存率88%<-->肿瘤组织分化可,整体生存率88%肿瘤组织分化可,整体生存率88%肿瘤组织分化可,整体生存率88% 在医疗监管系统还未健全的当下,普及必要的医学常识,让老百姓对医学,对疾病的治疗有一个客观的态度,不盲从,不轻信,不盲怒,不仅可以避免“魏则西”们受骗,更可以让他们享受到医学进步的福音!
常见的肢体恶性骨肿瘤有骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤等,好发于青少年患者,虽然发病率不高(国外报道骨肉瘤的年发病率是1/百万),但是其病死率和致残率却非常高,对患者及其家庭带来沉重的心理打击和经济负担,也给社会带来巨大的经济压力。发生肢体恶性骨肿瘤,传统的治疗方法是选择根治性或姑息性截肢术。但是近年来随着辅助治疗尤其是新辅助化疗的进展,肢体恶性肿瘤的生存率和保肢率得到了很大的提高,5年生存率已经达到国外的80%和国内的50%以上,保肢率在国外达到80%-95%。【治疗目标】骨肿瘤的治疗目标是:消灭肿瘤、患者长期生存、尽可能保存肢体的功能。骨肿瘤治疗是一个完整的诊疗系统。包括术前——合理的活检部位和方式;临床影像病理三结合的诊断;正确的分期;适当的辅助治疗包括新辅助化疗。术中——选择正确的切除方式;无瘤技术;合理的骨与软组织重建。术后——术后辅助治疗,包括对术前化疗效果的评价,选择和调整术后化疗方案,选择放疗和免疫治疗等;以及随访生存率和肢体功能评估等。【骨肿瘤诊断】骨肿瘤的诊断需要结合临床表现,影像学(包括常规X片、CT、MRI和DSA等)和病理学检查等三方面的资料。除了某些良性病变如骨软骨瘤、骨样骨瘤等通过特征性的X线表现能诊断的疾病之外,多数需要通过临床+影像+病理三结合才能确诊。其中病理学诊断是骨肿瘤诊断的金标准。【活检方法】活检是骨肿瘤诊断和治疗的重要组成部分,也是正式手术前明确诊断的唯一方法。1.切开活检:能获得足够具有代表性的病变组织,利于病理诊断。但是切开活检具有发生活检部位血肿、感染,切口被肿瘤污染等风险,因医师操作不当发生肿瘤污染活检切口以及肿瘤播散,导致具有保肢条件的患者丧失保肢机会,最终不得不选择截肢手术的悲剧也时有所闻。由于上述原因,选择切开活检必须由进一步给患者根治手术的专科医师进行,至今有些教学医院和研究中心如Sloan-Kettering癌症中心仍将切开活检作为常规。规范的活检技术对于疾病的诊断和后续治疗非常重要,切忌盲目活检。2.闭合穿刺活检:目前,多数医院和专业医生主张对骨肿瘤患者行闭合穿刺活检术。闭合活检的优点在于将活检通道尽量缩小,减少了血肿和肿瘤组织污染的范围。虽然闭合活检所取得的病变组织量小,但是只要操作得当,对于疾病的诊断率仍可达到80%-90%以上。闭合活检分为细针穿刺活检和粗针钻孔取芯法,前者适合于细胞成分丰富的软组织肿瘤、骨髓肿瘤等;后者适合于实质性的骨肿瘤。X线透视、CT和B-US等可以帮助定位,提高穿刺活检的准确率和成功率。【新辅助化疗】新辅助化疗对于提高恶性骨肿瘤患者的保肢率和生存率至关重要。新辅助化疗的概念由Rosen于1982年提出,包括:(1) 强调术前大剂量化疗的重要性,可以早期进行全身化疗,以期消灭肺内微小转移灶,提高生存率;化疗后原发瘤坏死、缩小,可为保肢提供更安全的切缘,提高保肢率,减少复发;允许充分时间设计保肢方案和制作假体。 (2) 切除肿瘤后作坏死率检查,根据坏死率高低决定术后化疗方案。临床实践证明新辅助化疗是行之有效的,目前国外骨肉瘤的5年生存率达到80%以上,保肢率达到85%以上;软骨肉瘤10年生存率达65%,保肢率达90%。【保肢手术的适应证】术前必须根据临床、影像和病理明确肿瘤的性质,并进行正确的分期。恶性骨肿瘤保肢手术具有相应的适应证,包括:(1) 四肢、骨盆和肩部Enneking 分期ⅠA、ⅠB、ⅡA 和对化疗反应较好的ⅡB、主要神经血管未受累的恶性骨肿瘤;(2) 全身情况和局部软组织条件良好、能按最佳手术边界根治性或广泛性切除肿瘤、预计局部复发率不高于截肢者;(3) 有良好的重建技术和重建条件、重建肢体的功能要优于或至少不低于截肢后安装的假肢者;(4) 无转移灶或单发转移灶经全身化疗后可以广泛切除治愈者; (5) 单纯放、化疗效果不佳,需手术广泛切除者; (6) 患者要求保肢、经济上有条件并能积极配合综合治疗者。随着医疗技术的发展,以往的某些保肢手术禁忌证变得并非绝对。血管外科的发展使得某些主要血管受累的骨肿瘤患者通过血管重建也得到了保肢机会;新辅助化疗使得某些病理性骨折患者也获得了保肢机会。【保肢重建的方法】目前常用的保肢方法包括:人工假体重建、骨移植、瘤骨灭活再利用等。人工假体包括计算机辅助设计和制造(CAD/CAM)定制假体、组配式假体、儿童用可延长假体(微创、无创)等。皮质外桥接等新理念的产生提高了人工假体的稳定性和使用生存率。(病例1-2为本院施行的骨肿瘤假体重建保肢手术病例)骨移植包括自体骨移植(如带血管蒂自体腓骨移植、游离肩胛骨皮瓣)、同种异体骨移植。另一个比较好的方法是异体骨和人工假体复合重建技术(APC),利用了假体的重建优势,同时可以利用异体骨韧带肌腱止点进行韧带和腱性组织的止点重建。瘤骨灭活包括化学法(液氮、巴氏消毒法等)、物理学方法(放射灭活、微波灭活),以及瘤骨原位灭活(微波、高能超声聚焦)等。(病例3为本院施行的骨肿瘤瘤骨灭活回植病例)病例3 肖* 男 12岁 左股骨下段骨肉瘤 行瘤段灭活回植内固定术 随访5年肿瘤无复发保肢手术的开展使得许多患者在切除肿瘤获得长期生存的同时保存了肢体的外观和功能。但是对于那些肿瘤分化极差、肿瘤范围大、化疗不敏感、以及达不到广泛切除边界要求的肿瘤患者,仍应优先考虑截肢术。在骨肿瘤治疗过程中,救治生命和彻底切除肿瘤永远是优先考虑的,其次才是肢体的保留。供稿:陈飞雁
骨巨细胞瘤(GCT)、动脉瘤样骨囊肿(ABC)是临床上常见的良性侵袭性骨肿瘤或瘤样病损,虽然总体上均属于骨的良性病变,但该类疾病也有发生恶变、远处转移,以及最终接受截肢甚至危及生命的可能。因此,早期发现并诊断,根据疾病的分期选择适当的治疗方法显得尤为重要。【临床表现】以肢体GCT为例,主要症状表现为疼痛,多为轻到中度疼痛,可有关节功能受限和关节积液,少数病人可发生病理性骨折;病变部位可有肿胀,骨病变穿破骨皮质突入软组织者可扪及局部软组织肿块,有时肿块迅速增大,多为肿瘤出血所致;局部可有皮温增高,静脉充盈等表现。【诊断和鉴别】根据临床表现,结合影像学资料,可初步诊断GCT和ABC。典型的GCT在X线片上表现为长骨骨端中央或偏心性膨胀性生长的骨病变,可见“皂泡样”或“分叶状”表现(图1)。CT和MRI可进一步帮助明确诊断。ABC表现为近干骺端的膨胀性溶骨性病变,有时和GCT或是血管扩张性骨肉瘤(TOS,高度恶性骨肉瘤)在影像学上很难鉴别,需要通过组织活检病理才能明确诊断。图1右股骨远端GCT的X片,可见偏心性、溶骨性膨胀性生长病灶【肿瘤分期】根据Enneking的骨肿瘤分期和Campanacci的影像学分期,GCT和ABC等可以分为3期。1期(G0T0M0) 静止期或潜伏期一般无临床症状;X线显示骨皮质完整或稍变薄,骨质溶解区边界完整,肿瘤周围轻度骨肥厚。肿瘤一般不很大也不扩展到关节软骨。病理变化呈良性。2期(G0T0M0) 活跃期有临床症状,X线表现明显,病灶呈膨胀性,但骨皮质未破坏,病理变化呈良性。3期(G1T1~2M0~1)侵袭性有临床症状,X线表现明显,病灶呈侵袭性,伴骨皮质缺损,具有软组织肿块,病灶可伸展至软骨下骨,甚至侵犯关节。病理变化良性或恶性。【治疗】手术治疗是最有效的方法,理想的手术是彻底清除肿瘤的同时能保存正常的骨结构和关节功能。可根据肿瘤的不同情况选择相应的手术方式(表1为不同分期良性骨肿瘤的手术选择参考)。常用的手术方式有病灶刮除植骨或骨水泥填充术(适用于I期和多数II期病例);瘤段切除重建术(适用于复发的II期和多数III期病例);截肢术仅用于原发或继发恶性GCT或反复复发丧失保肢条件的患者。对于小部分不能完整切除的GCT或那些不适合手术的患者,尤其是那些具有局部侵袭性和/或手术后复发的患者,可应用中等剂量的放射治疗。但是很多报道显示,放疗后骨巨细胞瘤可能继发肉瘤,因此除非手术不能彻底切除肿瘤或者不能手术者,或具有改进的放疗设备者可以试用放疗,但必须密切随访是否发生肿瘤恶变。比较新的方法是应用超高电压进行局部放疗,以及粒子放疗。对于I期和II期的ABC,目前有报道使用经皮注射醇蛋白酒精栓塞、注射脱钙骨颗粒(DBM)和选择性动脉栓塞等治疗的报道,其临床效果尚未证实。表1 良性骨肿瘤的分期和手术选择分期分级部位转移治疗要求1G0T0M0囊内手术2G0T0M0边缘或囊内手术+有效辅助治疗3G0T0~1M0~1广泛或边缘手术+有效辅助治疗【病例介绍】以下为本院诊断和治疗的GCT和ABC病例介绍。病例1 赖**女 32岁 右股骨下段GCTIII期,病理性骨折,选择瘤段切除+人工假体重建。术后随访2年肿瘤无复发,假体位置和膝关节功能良好。病例2 张**女 28岁。左股骨近端ABC术后复发,选择病灶刮除+混合植骨内固定术。术后随访2年无复发,取出内固定。